Tidsbestilling på nettet

Udfyld nedenstående felter med de oplysninger, som vi beder om i skemaet og tryk på send bestilling nederst.

Er du ny kunde, må du gerne i feltet yderligere kommentarer, tilføje nogle oplysninger til vores journaloprettelse:

Hvornår har du sidst været ved tandlæge? Hvor var det? Fik du taget røntgenbilleder sidst? Er der noget du er allergisk over for? Er der nogle specielle hensyn vi skal tage for dig?

Det letter vores journaloprettelse af dig, at du tilføjer alt, hvad du mener, der er relevant for os.

Navn	Adresse

Cpr.nr.	Postnummer

Telefon	Email

Dag	Tidsrum

Behandlingsønske	Oplysninger om mig

Yderligere kommentar & tilføjelser til behandlingen

Har du sendt din bestilling korrekt viser denne kvittering sig efterfølgende på siden

Dit ønske er fremsendt og du vil blive kontaktet snarest.

Hvis denne kvittering ikke viser sig - er din bestilling ikke korrekt sendt til os - og du må prøve igen.